אינטגרציה בין טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וביופידבק

מאת: דר' דני חמיאל  ודר' דיויד רועה

Cognitive Psycho-Physiology Therapy:
Integrating biofeedback and cognitive behavioral therapy

Daniel Hamiel Ph.D, & David Roe Ph.D.

תקציר

מטרת המאמר היא להציג את העקרונות והשיטה של טיפול קצר מועד אינטגרטיבי שפיתחנו - טיפול קוגניטיבי פסיכו-פיזיולוגי (טקפ”פ).  טקפ”פ מורכב מאינטגרציה שיטתית של אלמנטים קוגניטיבים ופיזיולוגיים של חווית המטופל ע"י שילוב ביופידבק במתכונת של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי. הטיפול מתיחס לקשר שבין פסיכופתולוגיה ובין רמת העוררות במימד הפיזיולוגי ואיכות הקשב במימד הקוגניטיבי.  התייחסות למרכיב הפיזיולוגי מספק לעתים את האלמנט ההתנסותי-חוויתי שחסר בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי מסורתי, ומסייע לשנות את סגנון החשיבה הלא פונקציונלי ואת המחשבות האוטומטיות שאותרו.  מצאנו את טקפ”פ יעיל במיוחד הן בטיפול בהפרעות חרדה והן במצבים של עוררות-יתר, פחד מאובדן שליטה וחוסר ודאות המאפיינים הפרעות נפשיות רבות. תאור של מקרה טיפולי ידגים את השימוש במודל התאורטי.

Abstract

The purpose of the present article is to present the main principals and technique of a short-term integrated therapy we have elaborated – Cognitive Psycho-Physiology Therapy (CPPT).  CPPT comprises of a systematic integration of cognitive and physiological elements of clients’ experience by combining Cognitive Behavior Therapy (CBT) with biofeedback.  It focuses on the relationship between psychopathology and the level of arousal and quality of attention across the cognitive and physiological dimensions.  Focusing on the physiological dimension adds the experiental asepct often missing in CBT and helps modify the dysfunctional beliefs and assumptions that have been identified.  We have found CPPT particularly effective treating anxiety disorders and elements of hyperarousal and “fear of loss of control” or states of uncertainty that are associated with many other psychiatric disorders. The authors describe the treatment using illustrative clinical cases.   

רקע

בשנים האחרונות ניתן לראות שני כיווני התפתחות מרכזיים בפסיכותרפיה. האחד הוא התפתחות בכיוון של יצירת מודלים אינטגרטיבים (1-4) והשני בהגדרת טיפולים קצרי מועד (5).  לעובדה כי מחקרית לא נמצאו הבדלים משמעותיים ביעילות של סוגים שונים של פסיכותרפיה (6,7) יש כנראה תפקיד בחיזוק המגמה של פתיחות וגמישות במעברים ושילובים של גישות טיפוליות שונות (8).  למעבר שמקבל תאוצה מטיפולים דינמים ארוכי טווח לטיפולים מוגבלים בזמן עם מטרות מוגדרות (9) יש כנראה גם הסבר חברתי. נראה כי השינויים מושפעים מהתפתחויות חיצוניות כמו שינויים במערכות הבריאות הציבוריות ובעמדות של חברות ביטוח (10,11), וכן מעדויות מצטברות ליעילות של הטיפולים קצרי המועד (12) ותחילתו של גיבוש מודל השואף לענות על הצרכים והציפיות של אלו המחפשים טיפול (13).

המטרה של מאמר זה היא להציג את העקרונות והקוים המנחים של גישה אינטגרטיבית קצרת מועד שפיתחנו - טיפול קוגניטיבי פסיכו-פיזיולוגי (טקפ”פ).  טקפ”פ מתייחס לשילוב של התייחסות למרכיבים קוגניטיביים כגון מחשבות אוטומטיות שליליות (14-16) ואמונות לא רציונליות (17) יחד עם שיטות הרפייה שהוכחו כיעילות (18) ותפיסה פסיכופיזיולגית הוליסטית. אנחנו משתמשים בתפיסה טיפולית קוגניטיבית התנהגותית (ק"ה) כמרכיב הפסיכולוגי.  הטיפול הפיזיולוגי ובעיקר השימוש בביופידבק עוזר בהדגמה, לימוד וחיזוק של מושגים וטכניקות בתפיסה הקוגניטיבית התנהגותית. הוא גם מספק את האלמנט החוויתי החסר לעיתים קרובות בטיפול ק"ה.
 טקפ”פ מייחס חשיבות מרכזית לתפקיד שיש לרמות גבוהות של עוררות ולאופני הקשב המאפיינים מצבים של פסיכופתולוגיה. טקפ”פ מומלץ בעיקר בהפרעות חרדה והן במצבים של עוררות-יתר, פחד מאובדן שליטה וחוסר ודאות המאפיינים הפרעות נפשיות רבות.  כאלו הם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, הפרעות אכילה, הפרעות שינה ושליטה על דחפים. המאמר מציג את העקרונות והקוים המנחים של הטקפ”פ ומתאר מקרה קליני להמחשת התפיסה.

טיפול קוגניטיבי בהפרעות חרדה

טיפול קוגניטיבי בהפרעות חרדה הפך לשכיח מאד בשנים האחרונות (19,20).  ניתן לזקוף נטייה זו להתפתחויות החשובות בטיפול הקוגניטיבי (21,22) והמחקרים האימפירים התומכים ביעילותו (23-28). מודלים קוגניטיביים של הפרעת חרדה כללית (29) טוענים כי האמונות של האנשים החווים חרדה ביחס לעצמם וביחס לעולם גורמות להם לפרש טווח גדול של מצבים באופן מאיים. האמונות הללו מגוונות אך רובם נוגעים בנושאים של קבלה עצמית, יכולת התמודדות, אחריות, שליטה ובסימפטומים עצמם של חרדה. כאשר יחיד מפתח הפרעת חרדה כללית, שינויים בקשב ובהתנהגות גורמים לשימור ההפרעה לאורך זמן. פציינטים נעשים ממוקדים בצדדים מסויימים של מצב שנראה להם מסוכן ומנציחים את הבעיה. המודל הקוגניטיבי של התקפי חרדה (21,22) טוען כי אנשים חווים התקפי חרדה מכיון שיש להם נטיה לפרש טווח רחב של תחושות גופניות באופן קטסטרופלי. התחושות האלו נתפשות כמצביעות על אסון פנימי ומידי, פיזי או מנטלי (דוגמאות – קוצר נשימה או עליה בדופק כמצביעים על התקף לב או מחשבות מהירות או לא רגילות שיכולות להצביע על התחלת מצב של איבוד שליטה ושפיות). הרצף הוא לכן כזה: תחושה נתפשת כאיום ומובילה לדאגה המתקשרת לתחושה גופנית המתפרשת עכשיו כאסון וחוזר חלילה כמעגל קסם. בנוסף לכך אנשים החווים מעגל זה נעשים "דרוכים יתר" , חוזרים וסוקרים שוב ושוב את גופם ומבחינים בתחושות שאחרים אינם מבחינים בהם באופן רגיל, המתפרשים בדרך כלל כנתונים המצביעים על מחלה רצינית.

המודל הקוגניטיבי מתמקד באלמנטים הקוגניטיבים כמו שינוי של מחשבות שליליות והתנהגות הנלווית להם, על ידי אתגור של המחשבות האוטומטיות הנלוות לארועים הנתפשים כמאיימים. קושי מרכזי בטיפול ק'ה נעוץ ביכולת המוגבלת לעבוד באופן ישיר על שינוי אופני חשיבה. טיפול ק'ה נתקע לעיתים קרובות למדי אחרי שהמטופל הבין את טעויותיו הקוגניטיביות, זיהה את הסכמות הבעייתיות המזינות את בעייתו, אך מתקשה מאוד לעשות שינוי של ממש בהם. לעיתים השינוי ההתנהגותי עוזר בשינוי אופן החשיבה, אך במקרים רבים המטופלים מתקשים לבצע את השינוי ההתנהגותי כאשר חשיבתם הפתולוגית נוקשה עדיין. מודל הטקפ”פ שאנו מציעים, מדגיש את התוספת של האספקט הפיזיולוגי לפתרון בעיה זו ומציע יתרונות נוספים.

היתרונות באינטגרציה של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וביופידבק

ביופידבק הנו כלי מדידה המאפשר לנבדק לראות  בזמן אמת שיקוף ברור ואוביקטיבי של תגובותיו  הפיזיולוגיות לדחקSTRESS)  ), ובהמשך גם ללמוד לשנותם.  ביופידבק יכול לשמש ככלי עזר בטיפול רפואי ופסיכולוגי.  יש לו יתרונות ייחודים ההופכים אותו לאפקטיבי במיוחד בשילובו עם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (ק"ה). נציין כאן ארבעה תפקידים חשובים במיוחד שהוא ממלא: 1) כמאיץ 2) מודל, 3) מדריך ו 4) מעשיר.
    כמאיץ, ביופידבק מספק משוב אובייקטיבי, קונקרטי ומיידי ולכן מקדם את שלב הכניסה לטיפול של פציינטים שנרתעים מהסטיגמה הכרוכה בטיפול שיחתי רגיל, ושבדרך כלל לא היו מגיעים לטיפול בכלל. כמודל, ביופידבק מתמקד בקשר המרתק בין הגוף לנפש; מצד אחד, מדגים ומשקף את המקבילה הפיזיולוגית למחשבות, רגשות ודמיון, ומצד אחר מציג את השפעתם של טכניקות כמו דה-סנסיטיזציה והצפה על פרמטרים גופניים.  כמדריך, ביופידבק מלמד מטופלים לשפר את השליטה הפסיכו-פיזיולוגית ולהגיע למצבי רגיעה בעזרת טכניקות הרפייה ומדיטציה שונות. כמעשיר, ביופידבק מהווה כלי מעולה להגברת מודעותו של המטופל לתגובותיו הפיזיולוגיות ולהבנת התהליכים הרגשיים המקבילים.

הפרופיל הפסיכופיזיולוגי

בניית הפרופיל הפסיכו-פיזיולוגי מהווה חלק אינטגרלי של ראיון הקבלה. הפרופיל מכמת את רמת העוררות של המטופל (הנמדדת ע"י פרמטרים גופניים שונים כמו מתח שרירים, זיעה, טמפ', דופק ונשימה)  במספר תנאים שונים, בזמן ציפייה והתמודדות עם מטלות רגשיות וקוגניטיביות ובזמן הרפיה. הפרופיל הפסיכו-פיזיולוגי מלמד אותנו על יכולתו של המטופל להסתגל למטלות שונות, על הצורך שלו בשליטה, על תגובותיו האופיניות למצבי דחק (stress) ועל יכולת ההתאוששות מהם. בנוסף לכך, תהליך ביצוע הפרופיל הפסיכופיזיולוגי מהווה הזדמנות להצגת מכשור הביופידבק, ליצירת קשר, ובעיקר הדגמת הקשר בין הגוף לנפש; בין סגנון החשיבה (קוגניטיבי) למקבילה - הגופנית-פיזיולוגית.

לגלות, לחוות ולהשפיע על המימדים הקוגניטיבים והפסיכו-פיזיולוגים

הבנת הסימפטומים והרציונל הטיפולי מהווים גורם מרכזי בטיפול ק"ה. בטקפ”פ נוספים למרכיבי ההסבר הקוגניטיבים-התנהגותיים גם אלו הפיזיולוגיים. המטופל מקבל הסבר על האפיונים הפיזיולוגיים, קוגניטיביים, התנהגותיים ורגשיים של בעייתו ולומד מכאן גם על דרכי ההתערבות האפשריות. לדוגמא, התקף פאניקה כולל תפקוד פיזיולוגי  של המערכת האוטונומית סימפטטית שאינו תואם את הסיטואציה הנוכחית (דופק מואץ וזיעה מוגברת למשל), עיבוד קוגניטיבי מוטעה של החוויה הפיזיולוגית (במחשבה כמו "אני עומד למות" או "אני עומד להשתגע"), תגובה התנהגותית לקויה (נסיון להתחמק או להמנע מהסיטואציה), ותגובה רגשית (חרדה/אימה). ההתערבות הטיפולית שואפת להתייחס לכל המרכיבים האלו.

המרכיב הפיזיולוגי עוזר גם להמחשת מודל ה   ABC של אליס (30) המתאר את השפעת הקוגניציה על היווצרות סימפטומים. לפי מודל זה, אנשים מייחסים לארועים חיצוניים את הגורם לסימפטומים. במהלך טיפול יש שינוי במיקוד היחוס ומטופלים לומדים שלא הארועים אלא מערכת האמונות שלהם היא שגורמת לסימפטומים, ושהאמונות ניתנות לשינוי. הביופידבק מדגים כיצד הפרושים שאנו נותנים למצבים, ולא המצבים בפני עצמם, גורמים לשינויים פיזיולוגיים.

טקפ”פ מסייע להתגבר על אחד הקשיים העיקריים בטיפול ק"ה - השינוי הממשי של האמונות וההנחות הבלתי סתגלניות אחרי שאלו אותרו. ההתמקדות בשינוי התחושות הגופניות המלוות את ההנחה המוטעית (הבלתי סתגלנית) בעזרת ביופידבק, מקלה על הפנמת תיקון ההנחה המוטעית. סכימות, הנחות ואמונות בסיס ניתנות יותר לשינוי כאשר המטופל נמצא במצב של הרפיה. תפיסת הצד הפיזיולוגי והקוגניטיבי-רגשי כשני צדדים של אותו המטבע מסביר מדוע צפוי ששינוי במימד הפיזיולוגי  (הרגעת המערכת הסימפטטית) יביא לשינוי מקביל במימד הקוגניטיבי – רגשי (כמו תיקון החשיבה המוטעית וירידה בתחושה הסוביקטיבית של אימה) ובעקבותיו  בהתנהגות (ביטול התנהגות המנעותית למשל).  תפיסה תאורטית דומה ניתן למצוא ברעיון "הקונגלומרט" של Rossi (31). "הקונגלומרט" שמור בזיכרון של קוגניציות, רגשות, תחושות פיזיות, ריחות  וכד' ונשמר במיוחד במצבי טראומה או עוררות גבוהה.  זיכרונות בתפיסתו הם "תלויי-מצב", ונוצרים כמכלול, שניתן להגיע אליו דרך כל אחד ממרכיביו ולהשפיע עליו.  התפתחות בדיקות ההדמייה ברפואה המודרנית נותנת חיזוק מחודש לתפיסה שתהליכים פיזיולוגים, ביולוגיים מתרחשים במקביל לתהליכי חשיבה ושינויים רגשיים. עבודות שנעשו בMRI-  פונקציונלי (32,33) מאשרות קביעה זו באופן שקשה להתעלם ממנו.  
התפיסה המוצגת בטקפ'פ היא, שמכיון שבדרך כלל קשה לשנות דפוסי חשיבה ומחשבות אוטומטיות, יש מקום לנסות וליצור שינוי בפיזיולוגיה המתרחשת במקביל, בזמן השימוש בתהליכי החשיבה הבעייתיים. לעיתים הרבה יותר קל לבצע את השינוי בכלל דרך השינוי הפיזיולוגי ובכל מקרה העבודה המשותפת על שני המימדים תהיה יעילה הרבה יותר מזו המטפלת רק במימד אחד.

מעגלי שליטה והחוזה הטיפולי

אנשים הסובלים מחרדה מבטאים תכופות סכימה ספציפית: "תחושת חרדה מתמדת מפני איבוד שליטה ומצב של אי ודאות".  כתוצאה מכך, הם מאמצים סגנון של כוננות ועוררות כרונית גבוהה המקנה להם תחושה סוביקטיבית של שליטה. הם מגיעים תכופות לטיפול עקב משבר שבבסיסו עומד תחושה של אובדן השליטה, ומבקשים מהמטפל "להחזיר להם את השליטה האבודה."  בטיפול, אנו מציגים את המודל שלנו של מעגלי שליטה וחוסר שליטה כדי להתמודד עם נטיה זו.

"מעגל השליטה" מכיל אותם תחומים בהם מטופלים חשים שליטה מספקת על עצמם ומאורעות חייהם. נוצר קושי כאשר החרדה שלהם מפני חוסר ודאות ואובדן שליטה ממריצה אותם לנסות ולהרחיב את מעגל השליטה גם לתחומי חיים שהם בלתי נשלטים בעליל מכיון שאינם תלויים רק בהם (למשל צורך בבטחון שהמטוס בו הם טסים יגיע בשלום ליעדו). אנשים אלו מאופינים ע"י משאלה עמוקה לודאות וביטחון מוחלט ובעשית כל מאמץ כדי להבטיח לעצמם תחושות אלו. הבטחה זו אינה מציאותית כמובן, בגלל חוסר הודאות האינהרנטית במציאות. הבעיה לכן כפולה: ראשית איש אינו יכול להבטיח שליטה מלאה על עצמו או סביבתו כך שרוב המאמץ מכוון למעשה בשמירה על לא יותר מאשר האשליה של שליטה מוחלטת. שנית, המטופל לרוב משלם מחיר כבד בכדי לשמר אשליה מסוג זה - מחיר שלמעשה מגביר את הסיכוי לאיבוד שליטה. לדוגמא, מאמץ תמידי של מטופל לחוש שליטה מוחלטת ולהימנע מחוסר ודאות- מוסיף הרבה לחץ, מתח, כוננות ועוררות תמידיים ההופכים אותו לפגיע יותר לאבדן שליטה.  הנזק הנוסף הוא הימנעות ממצבים אובייקטיבים שאינם מאפשרים בטחון מוחלט.

בטיפול אנו מנסים לעזור למטופלים להכיר במידת האשליה הטמונה בתחושת השליטה המוחלטת ולזהות את המחיר ששמירת האשליה גובה מהם. אנו מנסים לסייע בידם להגביר ולהרחיב את שליטתם המעשית (על מעגל השליטה) ע"י הגברת מודעותם  ושליטתם על הפיזיולוגיה, אופני הקשב השונים, הקוגניציה ותגובות רגשיות. כדי להשיג מטרות אלה אנו משתמשים בטכניקות הרפייה והרחבת הקשב ואופניו המאפשרים להגיע למצב של "ויתור" (Let go). הויתור מתבטא בהורדת רמת העוררות-כוננות שלהם, גמישות הקשב ובהשגת שליטה מספקת במקום זו הטוטאלית-אשלייתית.  כלומר, אנו מקימים עם המטופל מעין "עיסקה" בה הוא עתיד לוותר על אשליית השליטה הטוטאלית בעוד אנו מספקים לו כתחליף את תחושת השליטה הסבירה האופטימלית מבחינתו (למשל שליטה על פיזיולוגיה או על אופן החשיבה).  יש מקום להדגיש כי גישה זו המספקת למטופל קודם כל תחושת שליטה ורגיעה מסויימת בזמן התמודדותו עם הסימפטום (למשל היחשפות לגורם הפוביה) אינה משתלבת לגמרי עם גישות מסויימות בטיפול הק"ה המדגישות את הצורך בהתמודדות ישירה עם מקור החרדה בלא לנסות להפחיתו (22).  ואכן, בהדרגה מטופלים לומדים "לוותר"; להפחית מרמת העוררות שלהם ולווסת טוב יותר את תחושותיהם ואת יכולת השליטה העצמית.  כשהישגים אלה מתיצבים ומופנמים, אנו מבקשים מהמטופל את "חלקו בעיסקה:"  לוותר על אשליית השליטה ולקבל את האפשרות שהדבר שממנו הם חוששים ביותר עלול להתרחש. נסיוננו לימד אותנו שההפנמה של קבלה מסוג זה מהווה בדרך כלל פריצת דרך טיפולית חשובה. המטרה בשלב זה היא להפוך את מה שנתפס כמפחיד ומאיים ביותר ונושא קבוע ל"מלחמה" – לאפשרות אמנם לא רצויה אך שניתן לשרוד אותה.  רק אחרי שהמטופלים מפנימים את האפשרות הזו הם נוטים לוותר קצת על העוררות התמידית ולקחת סיכונים הנדרשים כדי להשתחרר מהמעגל הסגור במצבי חרדה שקודם גרמו להימנעות ולצמצום. השליטה הפיזיולוגית הנלמדת בעזרת הביופידבק מהווה גורם משמעותי בנכונות המטופל להשלים עם האפשרות להתרחשות הארוע המאיים. גם חווית ההרפיה ההדרגתית המושגת בעזרת הביופידבק מלמדת את המטופל לחוות ויתור שליטה כחוויה חיובית ומסייעת לקבלה זו.

משתמע מכך שהקושי השכיח בחוזה טיפולי זה הוא הפרדוקס האינהרנטי: כדי להגיע לתחושת שליטה אופטימלית צריך להסכים לוותר על אשליית השליטה המוחלטת.

כלומר, ע"י אימוץ מושגים קוגניטיבים והתנהגותיים חדשים וטכניקות הרפייה וקשב, מטופלים לומדים להגביר את שליטתם כמו גם לקבל את גבולות שליטתם. שיפור שליטתם על הפיזיולוגיה שלהם משפיע על מימדים אחרים של חוויתם כמו הקוגניציות, הרגש וההתנהגות. פיזיולוגית- הם לומדים להירגע ולהרפות, קוגניטיבית-  הם מוכנים לקבל את האפשרות שדווקא הארוע ממנו הם חוששים עלול לקרות, רגשית- הם מוכנים להסתכן ברגשות לא נעימים והתנהגותית- הם מוכנים לוותר בהדרגה על נטייתם להימנעות בגלל נכונותם "להסתכן" ולהעזר בכלים החדשים שרכשו.

ערנות גמישה

במקביל להתמקדות ברמת העוררות הגבוהה של המטופל, בסכימות קוגניטיביות ובמעגלי שליטה, יש להתייחס  גם לאיכות הקשב במימדים הפיזיולוגים והקוגניטיבים.

אצל המטופל החרדתי ניתן למצוא בדרך כלל עוררות מחשבתית גבוהה ועיבוד חשיבתי מתמיד עם מיקוד גבוה בבעייתו. הוא מנסה להגביר את תחושת השליטה שלו ועל כן הוא משקיע אנרגיה רבה במאמץ לפרש ארועים פנימיים וחיצוניים דרך ה"מסננת" התפיסתית שלו, גם כשאותה מסננת אינה פונקציונלית. הוא מנסה לתת לעצמו פרשנות מרגיעה במידת האפשר אך מונחה לערער על פרשנות זו דרך הסכמות הקטסטרופליות (מסננות שעושות עבורו מיקוד בשלילי). הוא אינו מניח לעצמו "להיתפס" במצב של עוררות נמוכה או להקשיב בפשטות – ללא פרשנות מידית למציאות, מחשש להימצא בלתי מוכן. ניתן לאמר כי גם בפסיכופתלוגיות אחרות  כמו בדיכאון למשל יש מאפיינים של מיקוד יתר בגורמים המחזקים את הפתולוגיה.

בממד הפיזיולוגי ניתן לאתר אצל המטופל באופן מקביל מצבי עוררות כרונית ופעילות-יתר (בזמן שאינו חירום) של מערכות כמו מערכת העצבים האוטונומית והמערכת ההורמונלית, המתאימות ל"קשב היתר" שלו. כהיזון-חוזר נפגעת היכולת להיות גמיש ולנוע בין מצבי עוררות ותגובות קוגניטיביות שונות כפי שנדרש במצב מסוים.  זוהי הבעיה שהוצגה קודם כמצב המתואר על ידי מטפלים ומטופלים בטיפול ק"ה כ"טיפול תקוע". המטופל מכיר בטעויות החשיבה שלו, אך לא מצליח להגמיש את סגנון הקשב שלו למציאות ואת רמת עוררותו הפיזיולוגית.  משום כך, התייחסות למרכיב השינוי הפיזיולוגי בטיפול ושימוש בטכניקות להגמשת אופני הקשב הקשורים במצבי הרפיה מהווים כלי מרכזי בטיפול שאנו מציעים.
    נקודה זו ניתנת להבהרה בהתבוננות בסגנונות שמירה של חיילים בשמירות ארוכות. חייל בעל "קשב יתר" נמצא בזמן השמירה לכל אורכה בעוררות גבוהה מתמדת שלאחר זמן גורמת לתשישות פיזיולוגית קוגניטיבית. חייל כזה מאופיין בנטייה לפרש כמעט כל גירוי כסימן לאסון אפשרי ולכן יש לו יכולת מוגבלת להעריך נכונה דרגות שונות של סכנה.  בהדרגתיות חייל כזה ישחק ותפקודו ייפגע, כשהפגיעה בתפקודו תתבטא בשימוש פזיז בנשקו עקב נטייתו להגזים בפרוש גירויים תמימים כמסוכנים, או לחילופין, כשלא יגיב כלל בשעת סכנה אמיתית בגלל הצפה של גירויים, הביטואציה הדרגתית אליהם, שתתבטא באובדן היכולת להבחין ביניהם ותשישות. מצד אחר, חייל שסגנון הקשב שלו הפוך לגמרי יתקשה לעבד את הגירויים שיקלוט כמסוכנים, הוא יכנס לשאננות עם מצב עוררות ירוד ואף אפטי ויכולת מוגבלת ביותר לעבור לתגובה של מצב חירום.

מטרתנו היא לסייע למטופלים להשיג גמישות בקשב ובעוררות.  בהתייחסות לאותו חייל – אנו שואפים שיהיה בעל סגנון גמיש שיכול לעבור בין מצבי קשב ודריכות שונים באופן מושכל ולסיים את משימת השמירה בצורה יעילה. הוא יצטרך לעבור תוך כדי השמירה בין מצבי עוררות פיזיולוגית ומנטלית שונים על פי האירועים החיצוניים.

טקפ”פ מציע למטופלים את האלטרנטיבה של Flexible Readiness או "ערנות גמישה". תוך שימוש בטכניקות ק"ה, מטופלים לומדים כיצד החשש מפני איבוד שליטה גורם להם לשמור על רמת העוררות הגבוהה באופן כרוני. מודעות לכך אמנם משפרת את הבנתם העצמית, אך לא בהכרח די בה כדי להביא לשינוי המיוחל. זו בדיוק הנקודה שבה ההתמקדות באלמנטים הפיזיולוגיים מהווה כלי חוויתי שיכול לגרום למעבר מהבנה לשינוי. הביופידבק מאפשר למטופלים לזהות את רמת העוררות שלהם, ולהתנסות במצבי עוררות שונים ובקשר ביניהם למידת הגמישות הקוגניטיבית. ביופידבק מסייע בידי המטופלים "לוותר" פיזיולוגית (Let go) על העוררות הכרונית, ולהחליפה בתגובות גמישות יותר המאפשרות תחושה של שליטה מספקת. בהדרגה, היכרותם עם ושליטתם על הפיזיולוגיה שלהם מספקת להם גישה אלטרנטיבית לתפיסה ועבוד גירויים פנימיים וקיצוניים.

לפני סיכום נציג תאור מקרה להדגים את שיטת הטקפ”פ:

תאור מקרה

נ. רווקה בת 24, פקידה שהתגוררה עם הוריה, ללא עבר פסיכיאטרי, הופנתה לטיפול כשנה אחרי התקף פאניקה ראשון שאחריו התרחשו עוד 2 התקפים נוספים בהפרשי זמן קצרים. תלונותיה העיקריות בעת ההפניה כללו: (1) פחד שהתקפי הפניקה יחזרו (2) הימנעויות רבות במאמץ להפחית את הסבירות שההתקפים יחזרו. כתוצאה מכך, חייה הפכו מאד מוגבלים, וכללו רק נסיעה במונית הלוך חזור מהעבודה. נ. נמנעה מלהישאר לבד (אימה היתה מביאה אותה למרפאה, מחכה מחוץ לחדר עד לתום הטיפול ומחזירה אותה הביתה). היא האמינה שמערכת ההימנעויות הרחבה שלה תפקדה עבורה כמעין שרשרת בטחון ותאפשר מניעת התקפי פניקה חוזרים.  התקפי הפאניקה והחשש שמא יחזרו על עצמם גרמו להתפתחות תיסמונת פובית קשה.
בתחילת הטיפול נעשה שימוש בביופידבק (בעיקר GSR-מדד הזיעה) כדי להדגים את רמת העוררות והדריכות שלה ולעקוב אחר השינויים ברמה זו כפי שאלו השתקפו בצורת גרפים על המסך. תחילה חשה נ. מנותקת מהגרפים ש"לא היו קשורים אליה כלל". כאשר התבקשה לענות על "שאלה אישית", היא הסכימה מייד וללא היסוס בעוד שהגרף "קפץ" והצביע על עוררות פיזיולוגית פתאומית ובולטת. לאחר רגע של מבוכה פרצה בצחוק בהבחינה בפער בין המתח הפנימי (פיזיולוגי) שהתעורר עקב הציפייה להיחשף, והרובד החיצוני (התנהגותי) ההכחשתי הכאילו רגוע ושלו- שהתבטא בנכונות לשתף פעולה. זה היה ראשיתו של מסע לגילוי הקשר בין הגוף לנפש ולהבנת הסימפטומים שלה. כבר בשלב זה יכלה נ. להבין ולהרגיש את משמעות "חרדת הצפיה" (Anticipatory Anxiety) ביצירת וחיזוק הסימפטומים. היא למדה טכניקות הרפייה כגון נשימה סרעפתית, הרפיית שרירים הדרגתית בשיטת יעקובסון, ואימון אוטוגני. תחילה היה הקושי שלה בולט והיא גילתה לא מעט התנגדות. לדוגמא, נ. התקשתה לעצום את עיניה (ויתור על שליטה) במהלך התרגול. בהדרגה היא למדה להרפות (Let go) מעט ולוותר על רמת המתח והדריכות הגבוהה, ולמדה להפנים את חווית ההרפיה שנתפסה תחילה כמאיימת, כתחושה נעימה ומבוקשת על ידה. ככל שהרגישה יותר בטוחה בתוך חווית ההרפיה היתה מוכנה להתיחס מילולית למחשבות קשות ופחדים שעלו בתוך מצב ההרפיה.  היא דיווחה על תחושת התפרקות הדרגתית של האיום. כשהתבקשה לדמיין מצב מפחיד - נסיעה באוטובוס או הישארות לבדה בבית, התוודעה לתגובתה הפיזיולוגית לדמיונות אלו היוותה חוויה חזקה עבורה.  נ. ואני עקבנו יחד אחר הדרך שבה היתה מרגיעה את עצמה ו"מורידה" את הגרף שעל המסך כאשר בעצם מביטה נ. על עצמה (הגראף) מבחוץ. זוהי מימוש של שאיפתם של מטפלים בשיטת טיפול ק"ה; לגרום למטופלים להתבונן על עצמם מבחוץ ולחוות את התפרקות האיום מבפנים. היה זה גם השלב הראשון בתהליך של דה-סנסיטיזציה לסיטואציות המאיימות על נ.

כשתחושת הביטחון והשליטה שלה גברו, איתגרתי את אמונתה/הנחתה שהתקף פניקה לא יכול לקרות בעבודה, במונית או בעת המצאותה עם אנשים אחרים (הסיטואציות הבטוחות היחידות מהן לא נמנעה עד אז). בהדרגתיות למדה להכיר שתחושת הוודאות שהיתה לה במצבים "בטוחים" אלו  הינה תוצר של מערכת האמונות שלה, ולא של הסיטואציה עצמה, ובעצם ללא ודאות מוחלטת.  באותו הזמן למדה גם להכיר במחיר הכבד ששילמה כדי להבטיח שהתקפי הפניקה לא ישובו- היא איבדה קשר עם רוב חבריה, חשה נכה, משועממת, חסרת אונים ומדוכדכת.  כך הבינה שהיא משלמת מחיר כבד כדי לשמר את האשליה של ביטחון וודאות מוחלטים.

בשלב זה נ. נחשפה לתפקיד השלילי שיש להתמקדות הקשב שלה בבעיותיה על הסימפטום והנצחתו. התברר לה כי הפחד "שישב על כתפיה" 24 שעות ביממה ניזון מאופן המיקוד שלה בו או, לחליפין, מנסיונה המתמיד שלא לחשוב עליו. נ. למדה טכניקות הקשורות בפיזור הקשב ובשימוש נכון יותר במגוון אופני קשב. טכניקות בהן נעשה שימוש כאן הם אלו של OPEN FOCUS  וטכניקה המבוססת על מדיטצית ויפסנה.

בשלב זה עבר המיקוד להבט הקוגניטיבי.  הוצע לנ. לבחור בין המשך סגנון החיים הנוכחי הנמנע  ו"הבטוח" שלה, לבין דרך חדשה פתוחה להתנסויות חדשות עם בטחון סביר אך לעולם לא מוחלט. היא התבקשה להעזר בביטחון-העצמי הגובר שלה, ביכולתה המשתפרת לוויסות עצמי ובתובנה החדשה שלה - שלעולם לא תוכל למנוע בודאות את האפשרות שיהיה לה התקף - כדי להגיע להחלטה נכונה ולהתחיל ולהגביל את ההתנהגויות ההימנעותיות שלה. צעד זה, שמשמעותו פרידה מהאשליה של ביטחון מוחלט, וקבלת האפשרות שיתכן התקף חוזר, היה עבור נ. קשה במיוחד. היכולת המשתפרת לויסות עצמי הוצגה ככלי להורדת סבירות הופעתו של התקף ועוצמתו וכעזרה חלקית בזמן הופעת ההתקף במידה ויופיע ולא למניעה מוחלטת שלו.  בהקשר זה נ. התבקשה להכין רשימת יתרונות וחסרונות של שמירה על סגנון חייה הנוכחי לעומת שינויו.  כשסיימה מטלה זו, לאחר שעברה על הטבלאות הסיקה שסגנון חייה הנוכחי גבה ממנה מחיר גבוה מדי, והסכימה לנסות את האלטרנטיבה. כלומר, היא הסכימה להיפרד מאשלית השליטה המוחלטת ומהתנהגותה ההמנעותית, ולקבל, לא באהבה, את האפשרות שמה שממנו חששה ביותר, התקף חרדה, עלול לקרות. במקביל המשיכה לתרגל את שיטות ההרפיה ושיפרה את יכולתה להרפות ולשחרר תחושות גופניות שנילוו למחשבותיה השליליות. בצעדים קטנים מאוד החלה לבלות זמן לבד בביתה, לנסוע באוטובוס, ולצאת לבד מהבית. במשך תקופת מה חשה מעודדת מהצלחתה. כשביטאה חשש מכך שההתקף עלול לחזור, אמרתי לה כי לכך כדאי לה לצפות היות ורק כך תוכל להשתכנע שאינה צריכה יותר לחשוש ממנו. לאחר כחודשיים במהלכם דברים התקדמו בצורה טובה למדי- היא התקשרה אלי בבהלה- באמצע נסיעתה באוטובוס בדרכה הביתה מהעבודה זיהתה סימנים פיזיולוגים מסוימים כתחילתו של התקף. היא ירדה מהאוטובוס, התישבה על ספסל, תירגלה נשימה סרעפתית במשך כמה דקות ולקחה מונית הביתה. היא חששה מאוד שהדבר עלול לקרות לה שוב למחרת בבוקר ותהתה אם לא כדאי לה לחזור לדפוס של לקחת מוניות לעבודה.  חלקתי עמה את התרשמותי שהתמודדה עם המצב בצורה טובה, והבהרתי לה שהסיכויים שתקבל התקף דוקא מחר בבוקר שווים לסיכויים שהיו כל בוקר קודם לכן- אך בניגוד לבקרים קודמים- הפעם תדע שביכולתה להתמודד עם מצב כזה במידה ויתפתח. נ. קיבלה החלטה אמיצה ונסעה באוטובוס לעבודה. לא רק שלא קיבלה התקף, נ. הפסיקה מנקודה זאת ואילך את העיסוק האינסופי בחששותיה מקבלת התקף נוסף.  בהתנהגותה החדשה אפשרה לעצמה להשתחרר מהחשיבה המטרידה והתנהגותה ההימנעותית נעלמה בהדרגה. הטיפול כולו נמשך 4 חודשים שבמהלכם התקימו 15 פגישות. במעקב של 9 חודשים אין שינוי לרעה במצבה.

סיכום

טקפ”פ הוא מודל אינטגרטיבי המתייחס לאלמנטים הקוגניטיבים והפיזיולוגים של חווית המטופל ע"י אינטגרציה של טיפול ק"ה וביופידבק. הטיפול מתמקד בקשר בין הפסיכופתולוגיה ובין רמת העוררות ואיכות הקשב במימדים הקוגניטיבים והפיזיולוגים. שיטת הטיפול כוללת את האלמנט ההתנסותי-חוויתי שחסר בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי מסורתי, כך שהמטופל מסוגל בעזרתו לשנות את סגנון חשיבתו הלא פונקציונלי ואת הנחותיו המוטעות.  ההתיחסות למימד הפיזיולוגי מגוונת את נקודות המגע עם הסימפטומים ואת אפשרויות השינוי. העבודה במימד זה מסייעת בלמידה ובהדגמה של מושגים וטכניקות של הטיפול הק"ה.

הטקפ”פ כולל - א) בנית פרופיל פסיכופיזיולוגי באמצעותו המטופל מגלה, חווה ומשפיע על הקשר בין הגוף לנפש. ב), למידה ואימון של טכניקות הרפייה – מדיטציה לחידוש תחושת האמון הפיזית-מנטלית בעצמו ג) ויתור על אשלית השליטה המוחלטת ו-  ד) ביסוס היכולת לגמישות הקשב בעזרת טכניקות להרחבת אופני הקשב. מצאנו את טקפ”פ יעיל במיוחד בטיפול בהפרעות חרדה ובמצבים של עוררות יתר, פחד מפני אובדן שליטה וחוסר ודאות המאפיינים הפרעות פסיכיאטריות רבות.

טקפ”פ משתמש בעקרונות הטיפול הק"ה, אך הינו ייחודי הן בכך שמשלב גם את המימד הפיזיולוגי בטיפול והן בדרכי הפנמת השינוי אצל המטופל. השיטה משתמשת באלמנט הפיזיולוגי לטפל בסימפטומים הקשורים למחשבות לא פונקציונליות. החוזה הטיפולי הינו ייחודי בכך שהמטפל מתחייב לסייע למטופל לשפר את יכולתו לויסות עצמי ולחזק את בטחונו העצמי, בעוד שהמטופל מסכים ב"תמורה" לוותר על אשליית הביטחון המוחלט.

ניתן לסכם את תרומתו של האלמנט הפזיולוגי לטיפול ק'ה במסגרת הטקפ'פ באופן הבא:

  1. פירוק של התחושות הפיזיות המלוות את המחשבות השליליות והמחשבות האוטומטיות
  2. מניעת התנהגות של דריכות יתר ביום יום והחלפתה בערנות גמישה מותאמת למצב. העלאת סף הרגישות הפיזית שירד בעקבות התפתחות מצבי החרדה או הורדת הרגישות לשינויים גופניים שיכולים לעורר התקף חרדה.
  3. אפשרות לחוות וויתור על שליטה בתהליך הרפיה מודרג בעזרת ביופידבק ולקבל באופן קוגניטיבי יותר בקלות את הויתור על אשליית השליטה המוחלטת.
  4. שיפור השליטה בפיזיולוגיה של הגוף ובעקבותיו הגברת תחושת השליטה הכללית.
  5. עזרה לשרוד בזמן התקף חרדה על ידי שימוש בטכניקות להורדת רמת העוררות הפיזיולוגית בזמן התקף החרדה.
  6. נסיוננו הקליני המתמשך אפשר לנו למפות ולהציב את עקרונות וטכניקת הטקפ”פ כפי שמתוארים במאמר זה. צעד זה מאפשר לנו להתקדם לקראת ביצוע מחקר סיסטמטי של מהלך ותוצאת הטיפול שישמש כבסיס אמפירי להערכת יעילותו לאורך זמן.

 
ספרות

1. Garfield, S.L. & Bergin, A.E. (1994). Introduction and historical overview.  In Bergin, A.E & Garfield, S.L (Ed.)  Handbook of psychotherapy and behavior change. pp. 3-18. John Wiley & Sons, INC.

2. Norcross, J.C. (1997).  Emerging breakthroughs in psychotherapy Integration: Three predictions and one fantasy. Psychotherapy, 34 (1) 86-90.

3. Norcross, J.C. & Goldfried M.R. (Eds) (1992).  Handbook of psychotherapy integration. New York. Basic Books.    

4. Albeniz, A. & Holmes, J. (1996). Psychotherapy integration: Its implications for psychiatry. British Journal of Psychiatry, 169(5), 563-570.

5. Wells, R.A. & Phelps, P.A. (1990).  The brief psychotherapies: A selective overview.  In R.A. Wells & V.J. Gianetti (Eds.), Handbook of the brief psychotherapies (pp. 3-26). New York: Plenum

6. Luborsky, L, Singer, B. & Luborsky, L. (1975).  Comparative studies of psychotherapy.  Archives of General Psychiatry, 32, 995-1008.

7. Smith, M.L. & Glass, G.V. (1977). Meta analysis of psychotherapy outcome studies: A current assessment.  American Journal of Orthopsychiatry, 56, 513-520.

8. Garfield, S.L. (1994).  Eclecticism and integration in psychotherapy: Developments and issues. Clinical Psychology Science and practice, 1(2) 123-137.
  9. Koss, M.P. & Shiang, J. (1994).  Research on brief psychotherapy.  In Bergin, A.E & Garfield, S.L (Ed.)  Handbook of psychotherapy and behavior change. pp. 664-700. John Wiley & Sons, INC.

10. Dworkin, M. & Hirsch, G. (1994). Responding to managed care: A roadmap for the therapist. Psychotherapy in private practice, 13(1), 1-21.

11. Sharfstein, S., Stoline, A.M & Goldman, H.H. (1993). Psychiatric care and health insurance reform.  American Journal of Psychiatry, 150(1), 7-18.

12. Howard, K.I., Kopta, S.M., Krause, M.S.& Orlinsky, D.E.. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164.

13. Seligman, M.E.P (1995). The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Reports study. American-Psychologist, 50(12), 965-974.

14. Beck, A.T. & Weishaar, M.E. (1995).  Cognitive Therapy. In Corsini, R.J. & Wedding, D. (Ed.).  Current Psychotherapies. pp.  229-261.  F.E. Peacock Publishers, Inc. Itasca, Illionios.

15. Beck, A.T. (1963).  Thinking and depression 1.  Idiosynchratic control and cognitive distortions.  Archives of General Psychiatry, 9, 324-333.

16. Beck, A.T. (1964).  Thinking and depression 2.  Theory and therapy.  Archives of General Psychiatry, 10, 561-571.

17. Ellis, A. (1962) Reason and Emotion in Psychotherapy. Lyie Stuart, New York. F.E. Peacock Publishers, Inc. Itasca, Illionios.


18. Snaith, P. (1998). Meditation and psychotherapy. British Journal of Psychiatry, (173, 193-195)

19. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1998; 155(5, suppl)

20. American Psychological Association: Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures: a report to the Division 12 Board of the American Psychological Association, 1993. Available from the Division 12 of the American Psychological Association, 750 First Street, NE, Washington, DC 20002-4242.

21. Clark D.M. (1988) a cognitive model of panic attacks.  In Rachnan, S.J. & Moser (eds.). Panic: Psychological perspectives, NJ, Lawrence Erlbaurn Associates, Inc.

22. Hawton et al. (1989). Cognitive Behavioral Therapy for Psychiatric Problems, Oxford Medical Publications.

23. Barlow DH: Long-term outcome for patients with panic disorder treated with cognitive-behavioral therapy. J Clin Psychol 1990; 51:17–23

24. Martinsen, E.W., Olsen, T., Tonset, E., Nyland, K.E. & Aarre, T.F.Cognitive-behavioral group therapy for panic disorder in the general clinical setting: a naturalistic study with 1-year follow-up. Clin Psychiatry 1998 Aug;59(8):437-42; quiz 443
.
25. Penava, S.J., Otto, M.W., Maki, K.M. & Pollack, M.H. Rate of improvement during cognitive-behavioral group treatment for panic disorder. .Behav Res Ther 1998 Jul-Aug;36(7-8):665-73.

26. van Balkom, A.J., Bakker, A., Spinhoven, P., Blaauw, B.M., Smeenk, S. & Ruesink, B. J . A meta-analysis of the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a comparison of psychopharmacological, cognitive-behavioral, and combination treatments.
Nerv Ment Dis 1997 Aug;185(8):510-6

27. Gould, R.A., Otto, M.W., Pollack, M.H.: A meta-analysis of treatment
    outcome for panic disorder. Clin Psychol Rev 1995; 15:810–844

28. Otto, M.W., Pollack, M.H., Penava, S., et al: The costs and benefits of
 cognitive-behavioral and pharmacologic treatments for panic disorder. Paper presented to the European Association for Behavioural and Cognitive Therapies, Venice, Italy, September 1997.

29.Beck, A.T., Emery, G. & Greenberg, R. (1985). Anxiety disorders and phbias: A cognitive perspective. Basic Books, New York.

30. Ellis, A. (1995).  Rational Emotive Behavior Therapy. In Corsini, R.J. & Wedding, D. (Ed.).  Current Psychotherapies. pp.  162-196.

31. The Psychobiology of Mind-Body Healing by Ernest Rossi (Norton, 1986).

32. Functional MRI Study on the Cognitive Generation of Affect (1999). Teasdale, J.D,
Howard, R.J, Cox, S.G., et al. Am J Psychiatry 156:2, p. 209-215).

33. The interaction between mood and cognitive function studies with PET (1997). Baker, S.C, Frith, C.D, Dolan, R.J.  Psychol Med 1997: 27:565-578.